自上周整理推送王教授答淋巴瘤患者問以來，得到了很多患者的回應(yīng)，表示能從中學(xué)到很多淋巴瘤方面的知識(shí)。今天是第17個(gè)世界淋巴瘤日，在這個(gè)特殊的日子里，我們特別整理答淋巴瘤患者問——朱主任篇，供廣大患者及家屬參考。
Q1：我母親75歲，被確診為B細(xì)胞淋巴瘤，病灶在腿部，具體分型還沒有出來。現(xiàn)在面臨著二次化療做還是不做的問題。7-8月份發(fā)展較快， 如果舍棄化療，直接做自體移植的話，是否合適？
朱主任：首先，病理診斷很重要，比如同樣是B細(xì)胞淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和小B細(xì)胞淋巴瘤，治療的策略完全不一樣。所以，具體的治療策略要基于病理報(bào)告、對(duì)患者全身狀態(tài)的評(píng)估、病情分期等因素來決定整體的治療方案。你母親病情進(jìn)展比較塊，一般不會(huì)是惰性的淋巴瘤，在分型沒有出來之前，可以先按侵襲性淋巴瘤方案治療，后面再根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。自體移植需要先通過化療達(dá)到療效后才考慮，一般不會(huì)舍去化療直接做移植。
Q2：我是原發(fā)中樞大B細(xì)胞淋巴瘤，2018年放療以后，這兩年一直就保持復(fù)診，最近做磁共振出現(xiàn)異常信號(hào)，伴有周圍水腫，接下來是否需要移植？什么狀態(tài)下適合移植？
朱主任：這種情況下，我們首先要判斷這個(gè)水腫的意義，是否是腫瘤引起的，建議做一個(gè)PET-MRI，如果有異常信號(hào)伴葡萄糖代謝的增高，說明有可能是腫瘤引起的復(fù)發(fā)，則需要開始抗腫瘤治療。中樞的淋巴瘤，我們一般建議先是通過化療控制腫瘤，盡可能達(dá)到原發(fā)病緩解狀態(tài)，好比是進(jìn)行除草，先把草割干凈，然后做一次大劑量化療后的自體造血干細(xì)胞解救，也就是我們說的自體造血干細(xì)胞移植，移植就相當(dāng)于是一個(gè)除根的過程，目的是原發(fā)病能達(dá)到很好的治療效果。
Q3：NK—T型鼻型淋巴瘤，化療3次后采干，采干以后，再化療了2次，一共化療了5次。化療3次后的評(píng)估是1分， 5次化療之后進(jìn)行了自體移植，現(xiàn)在自體移植已經(jīng)半年了，復(fù)查結(jié)果挺正常的，但是聽說這個(gè)復(fù)發(fā)率蠻高的，如何預(yù)防復(fù)發(fā)？是否可以用PD1鞏固治療？
朱主任：在目前穩(wěn)定的情況下最重要的是做到密切監(jiān)測(cè)。主要是監(jiān)測(cè)原發(fā)病灶，一旦有問題可以盡早發(fā)現(xiàn)，我們可以早點(diǎn)采取干預(yù)措施，還有機(jī)會(huì)把它治愈。比如病灶發(fā)生在鼻子，可以定期去專科醫(yī)院做鼻內(nèi)窺鏡，看看里面有沒有新生物。也可以每三個(gè)月進(jìn)行B超復(fù)查，觀察淋巴結(jié)大小，EB病毒也可以保持2-3個(gè)月查一次的頻率。目前如果已經(jīng)達(dá)到了緩解狀態(tài)，現(xiàn)在沒有必要再用PD1進(jìn)行鞏固，如果將來復(fù)發(fā)，可以作為二線治療選擇方案之一。
Q4:因?yàn)橐咔樵颍鋈脶t(yī)院有一定的限制，采了干不能很快進(jìn)到移植艙，有可能需要等待半年才能移植。這種情況要不要進(jìn)行鞏固治療？在等待期間需要注意哪些方面呢？
朱主任：這個(gè)需要看之前是一個(gè)什么狀態(tài)，如果說是復(fù)發(fā)之后，經(jīng)二線治療后達(dá)到PR或者CR，那么一般來說等不了很長時(shí)間，這種情況下是要盡快做移植作為挽救治療；如果說是因?yàn)槠渌囊恍┛陀^原因暫時(shí)做不了移植，期間還是需要化療來進(jìn)行一個(gè)鞏固維持。此外，對(duì)于一些高危的淋巴瘤，經(jīng)過一線治療后就已經(jīng)達(dá)到完全緩解，只是把自體移植作為一個(gè)鞏固的話，那么推遲兩三個(gè)月問題不大，并非一定需要用化療進(jìn)行鞏固。
Q5：惰性淋巴瘤，平時(shí)一般靠吃藥維持，在日常生活中有什么需要特別注意的嗎？如果出現(xiàn)很明顯的副作用，包括皮疹，血象低下，是否需要停藥或者減量？
朱主任：每個(gè)藥的臨床應(yīng)用都有規(guī)范，比如出現(xiàn)皮疹、出現(xiàn)骨髓抑制，到什么程度需要減量、到什么程度需要停藥，一般都有明確的規(guī)定。假如如果只是輕微的皮疹，可以通過一些抗組胺的口服藥物、抗過敏的外用藥物進(jìn)行控制，至于是不是要減量或停藥，我們需要對(duì)藥物的療效和副作用之間做一個(gè)權(quán)衡，不能因?yàn)橛幸稽c(diǎn)副作用，就停掉對(duì)身體腫瘤很有療效的藥。假如經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估機(jī)體對(duì)抗腫瘤藥因?yàn)楦弊饔脽o法耐受的，也要考慮換掉。
Q6：治療期間合并感染，包括隱球菌感染，因?yàn)樾枰垢腥荆瑫?huì)導(dǎo)致治療周期的延長，對(duì)于合并感染的患者，您有什么建議？
朱主任：這個(gè)確實(shí)是很矛盾的問題。很多人做完化療之后，可能會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞降低、容易發(fā)生感染，出現(xiàn)感染后又會(huì)影響抗腫瘤治療的按時(shí)完成。這個(gè)時(shí)候預(yù)防工作尤為重要，在化療后根據(jù)患者情況，尤其是對(duì)于既往出現(xiàn)過粒細(xì)胞缺乏伴感染的患者，可以在化療后給患者使用長效升白針做一個(gè)預(yù)防，盡量減少白細(xì)胞下降的程度，避免發(fā)生感染，影響治療周期。
Q7：朱主任，我想請(qǐng)教下，怎么去評(píng)估適合做自體移植的適應(yīng)癥？
朱主任：對(duì)于淋巴瘤患者，我們一般會(huì)參考IPI積分，這個(gè)評(píng)分的參考指標(biāo)包括淋巴瘤分期，血LDH的高低、年齡、體能狀態(tài)等，分值越高，說明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差，如果評(píng)到高危，說明將來復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)比較高，這個(gè)時(shí)候我們是建議一線治療緩解后做自體移植作為一個(gè)鞏固，目的是盡可能地把腫瘤殘余進(jìn)一步的消滅，斬草除根，減少將來復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。另外一種情況是對(duì)于某些類型治療后復(fù)發(fā)或者是難治性的淋巴瘤，只要腫瘤對(duì)化療還敏感，我們還是可以考慮自體移植來增加治愈率。
Q8：朱主任，您好，我先生初次診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，用了R-CHOP方案打了三個(gè)療程，中期評(píng)估是4分，效果不好，被高度懷疑是伯基特淋巴瘤，現(xiàn)在第4個(gè)療程結(jié)束42天以后，CT做出來比中期還不好，評(píng)分是5分，其他醫(yī)院建議我們做異體干細(xì)胞移植，您怎么看？
朱主任：這種情況下建議重新取淋巴結(jié)做病理復(fù)查，如果確定是伯基特淋巴瘤的話，這種屬于高度侵襲性淋巴瘤，治療原則是增加化療強(qiáng)度、縮短化療間隔。如果對(duì)常規(guī)化療不敏感，自體移植估計(jì)效果也不會(huì)好，確實(shí)要考慮做異基因移植，這樣才能使腫瘤能得到比較滿意的控制，如果淋巴瘤還在進(jìn)展的話，可考慮用CAR-T橋接移植，達(dá)到有效抗腫瘤的效果。
Q9：朱主任好，我老公是T細(xì)胞淋巴瘤，伴有EBV陽性的B細(xì)胞性母細(xì)胞單克隆性增生，這個(gè)病怎么治？經(jīng)常會(huì)發(fā)燒，是什么原因？
朱主任：發(fā)燒是EB病毒感染相關(guān)疾病的一個(gè)特點(diǎn)，EB病毒感染相關(guān)的T細(xì)胞淋巴瘤，可能最終還是需要靠異基因移植來治愈，但因?yàn)榛颊咭呀?jīng)70歲，所以治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大，在目前沒有特別適合的方案下，可以嘗試用PD1抗體治療。
朱 駿
高博醫(yī)學(xué)（血液學(xué)）上海研究中心 醫(yī)療總監(jiān)
副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士
曾就職于上海市第 一 人民醫(yī)院血液科，擁有20年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗(yàn)。臨床及科研主攻方向是造血干細(xì)胞移植治療難治性血液病，粒缺伴發(fā)熱患者感染預(yù)防和治療等，負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發(fā)布論文。
擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。